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Visa long terme


CONSULAT GENERAL DE MADAGASCAR

7 Rue Claude LEBOIS- BP 63 - 42002 Saint-Etienne Cédex 1 - Tél 04 77 32 66 63 - Fax 04 77 37 25 23

e.mail : furtos@wanadoo.fr


DEMANDE DE VISA DE 1 MOIS TRANSFORMABLE ET PROLONGEABLE EN LONG SEJOUR


1) JOINDRE OBLIGATOIREMENT ATTESTATION DE L’AGENCE DE VOYAGE JUSTIFIANT BILLET ALLER ET RETOUR OU PHOTOCOPIE DU BILLET D’AVION


2) UN EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE


NOM ............................................................. Prénom .....................................................................

NOM de jeune fille ...................................................................................................................................

Né (e) le ................................................ à ..................................................................................

Situation de famille ..................................................................................................................................

Nationalité actuelle .................................... d’origine ......................................................................

Domicile habituel .....................................................................................................................................

....................................................................... Téléphone ...................................................

Profession ou qualité .................................... Employeur ...................................................................

Adresse ......................................................... Téléphone ...................................................................

.........................................................................


PASSEPORT N° ............................................. délivré à .......................................................................

par ................................................................. le .................................................................................

expire le ......................................................................

Date et lieu d’entrée à Madagascar .........................................................................................................

Date et lieu de sortie ................................................................................................................................

Voyagez-vous seul ? ..........................

Indiquez les noms et prénoms des membres de votre famille vous accompagnant ..............................

.................................................................................................................................................................

Motif du voyage : [ ] EMIGRANT [ ] AFFAIRES [ ] AUTRES (à préciser)

..................................................................................................................................................................

Si affaires, congrès ou manifestations, études ou stages, indiquez les NOMS et adresses des commerçants ou industriels, de l’organisateur, des établissements fréquentés, lieux, dates et durée : ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................

Si vous avez déjà habité pendant plus de trois ans à Madagascar, précisez où et quand : ..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Attaches familiales ou références à Madagascar ..................................................................................................................................................................

Indications de vos adresses à Madagascar durant votre séjour, et conditions d’hébergement ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

Personne à prévenir en cas de nécessité et pouvant servir de garantie en France .................................

..................................................................................................................................................................

Je m’engage à quitter le territoire malgache à l’expiration du visa qui me sera éventuellement accordé. Ma signature engage ma responsabilité et m’expose, en sus des poursuites prévues par la loi en cas de fausses déclarations, à me voir refuser tout visa à l’avenir.


A ....................... le .................... Signature :